姓  名

性别

出生年月

申报者情况

学校全称

专 业

现学历

年级

学制

   年

入学时间

作品全称

毕业论文题目

通讯地址

邮政编码

手机号码

合作者情况

姓 名

性别

年龄

学历

手机号码

资 格 认定

学校学籍管理部门意见

是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校学生（含专科生、本科生和研究生）。

□是  □否

若是，其学号为：             （签章）

                               年   月   日

院系负责人或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是  □否             负责人签名：

                               年   月   日

申报者代表情况

姓名

性别

出生年月

学校

系别、专业、年级

学历

学制

入学时间

作品名称

毕业论文题目

通讯地址

邮政编码

手机号码

其他作者情况

姓  名

性别

年龄

学历

手机号码

资格认定

学校学籍管理

部门意见

以上作者是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。

□是  □否                      （签章）

                               年  月  日

院系负责人

或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是  □否

负责人签名：

                               年  月  日

作品全称

作品分类

（  ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

      C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

      D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

      康、卫生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

      工、生态、环保等）

作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实意义

学术论文文摘

作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表登载及所获奖励

鉴定结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录

申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量）

科研管理

部门签章

（签章）

                               年   月   日

作品全称

作品所属

领域

 （  ）A哲学  B经济  C社会  D法律  E教育  F管理

作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实指导意义

作品摘要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录

调查方式

□走访  □问卷  □现场采访  □人员介绍  □个别交谈

□亲临实践     □会议

□图片、照片   □书报刊物  □统计报表

□影视资料  □文件  □集体组织  □自发  □其它

主要调查单位及调查数量

     省（市）     县（区）      乡（镇）     村（街）       单位              邮编          姓名        

电话              调查单位      个   人次

管理部门签章

（签章）

                               年   月   日

作品全称

作品分类

（  ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

      C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

      D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

      康、卫生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

      工、生态、环保等）

作品设计、发明的目的和基本思路、创新点、技术关键和主要技术指标

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所处

阶段

（  ）A实验室阶段  B中试阶段 C生产阶段

D            （自填）

技术转让方式

作品可展示的

形式

□实物、产品   □模型  □图纸  □磁盘  □现场演示

□图片  □录像  □样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品适用范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测

专利申报情况

□提出专利申报

            申报号           

                申报日期     年   月   日

□已获专利权批准

                批准号               

                批准日期     年   月   日

□未提出专利申请

科研管理部门

签章

（签章）

                               年   月   日

推荐者情况

姓  名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

手机号码

单位电话

推荐者所在

单位签章

（签章）

                               年   月   日

请对申报者申报情况真实性做出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价

其它说明

推荐者情况

姓  名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

手机号码

单位电话

推荐者所在

单位签章

（签章）

                               年   月   日

请对申报者申报情况真实性做出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价

其它说明

学校组织机构

确认并盖章

         （团委代章）           年   月   日

学校确认盖章

         （学校行政公章）       年   月   日

自治区大赛组委会资格和形式审查意见

• 合格
• 不合格

审查人（签名）           

负责人（签名）           

年   月   日

复

审

意

见

评委（签名）：        负责人（签名）：

年   月   日

终

审

意

见

评委（签名）：        负责人（签名）：

年   月   日

姓  名

性别

出生年月

申报者情况

学校全称

专 业

现学历

年级

学制

   年

入学时间

作品全称

毕业论文题目

通讯地址

邮政编码

手机号码

合作者情况

姓 名

性别

年龄

学历

手机号码

资 格 认定

学校学籍管理部门意见

是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校学生（含专科生、本科生和研究生）。

□是  □否

若是，其学号为：             （签章）

                               年   月   日

院系负责人或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是  □否             负责人签名：

                               年   月   日

申报者代表情况

姓名

性别

出生年月

学校

系别、专业、年级

学历

学制

入学时间

作品名称

毕业论文题目

通讯地址

邮政编码

手机号码

其他作者情况

姓  名

性别

年龄

学历

手机号码

资格认定

学校学籍管理

部门意见

以上作者是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。

□是  □否                      （签章）

                               年  月  日

院系负责人

或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是  □否

负责人签名：

                               年  月  日

作品全称

作品分类

（  ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

      C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

      D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

      康、卫生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

      工、生态、环保等）

作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实意义

学术论文文摘

作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表登载及所获奖励

鉴定结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录

申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量）

科研管理

部门签章

（签章）

                               年   月   日

作品全称

作品所属

领域

 （  ）A哲学  B经济  C社会  D法律  E教育  F管理

作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实指导意义

作品摘要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录

调查方式

□走访  □问卷  □现场采访  □人员介绍  □个别交谈

□亲临实践     □会议

□图片、照片   □书报刊物  □统计报表

□影视资料  □文件  □集体组织  □自发  □其它

主要调查单位及调查数量

     省（市）     县（区）      乡（镇）     村（街）       单位              邮编          姓名        

电话              调查单位      个   人次

管理部门签章

（签章）

                               年   月   日

作品全称

作品分类

（  ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

      C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

      D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

      康、卫生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

      工、生态、环保等）

作品设计、发明的目的和基本思路、创新点、技术关键和主要技术指标

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所处

阶段

（  ）A实验室阶段  B中试阶段 C生产阶段

D            （自填）

技术转让方式

作品可展示的

形式

□实物、产品   □模型  □图纸  □磁盘  □现场演示

□图片  □录像  □样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品适用范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测

专利申报情况

□提出专利申报

            申报号           

                申报日期     年   月   日

□已获专利权批准

                批准号               

                批准日期     年   月   日

□未提出专利申请

科研管理部门

签章

（签章）

                               年   月   日

推荐者情况

姓  名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

手机号码

单位电话

推荐者所在

单位签章

（签章）

                               年   月   日

请对申报者申报情况真实性做出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价

其它说明

推荐者情况

姓  名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

手机号码

单位电话

推荐者所在

单位签章

（签章）

                               年   月   日

请对申报者申报情况真实性做出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价

其它说明

学校组织机构

确认并盖章

         （团委代章）           年   月   日

学校确认盖章

         （学校行政公章）       年   月   日

自治区大赛组委会资格和形式审查意见

• 合格
• 不合格

审查人（签名）           

负责人（签名）           

年   月   日

复

审

意

见

评委（签名）：        负责人（签名）：

年   月   日

终

审

意

见

评委（签名）：        负责人（签名）：

年   月   日